ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ / ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΣ

Στραβισμός

Τι είναι, ποια είναι τα αίτια, πώς διαγιγνώσκεται και ποιες σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν.

Τι είναι ο στραβισμός;

Ο στραβισμός είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα μάτια δεν ευθυγραμμίζονται και οι οπτικοί άξονες δεν εστιάζουν στο ίδιο σημείο. Αυτό μπορεί να γίνει εμφανές με μια σταθερή ή διαλείπουσα παρέκκλιση προς τα μέσα, έξω, πάνω ή κάτω. Οποιαδήποτε υποψία ότι τα μάτια «στραβίζουν», ακόμη και παροδικά, απαιτεί άμεση αξιολόγηση από εξειδικευμένο οφθαλμίατρο, καθώς η πρώιμη διάγνωση είναι κρίσιμη για την αποκατάσταση της όρασης.

Αίτια του στραβισμού: πώς δημιουργείται ο στραβισμός;

Ο στραβισμός μπορεί να προκύψει από διαταραχή στη λειτουργία των οφθαλμοκινητικών μυών ή των νεύρων που ελέγχουν την κίνηση των ματιών. Συχνά σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες, οικογενειακή προδιάθεση ή διαφορές στη διαθλαστική δύναμη μεταξύ των δύο ματιών, όπως υπερμετρωπία, μυωπία ή αστιγματισμός.

Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν παραλυτικό στραβισμό, στραβισμό που σχετίζεται με θυρεοειδική νόσο, μυασθένεια ή άλλες νευρολογικές παθήσεις. Στον νυσταγμό και στις οφθαλμοκινητικές παραλύσεις μπορεί επίσης να υπάρχει ανώμαλη ευθυγράμμιση των ματιών, χωρίς όμως να πρόκειται για κλασική μορφή στραβισμού.

Συμπτώματα και διάγνωση

Συμπτώματα του στραβισμού

Ο στραβισμός εκδηλώνεται με ορατή ασυμμετρία των ματιών, η οποία μπορεί να είναι συνεχής ή να εμφανίζεται μόνο σε στιγμές κόπωσης. Οι ενήλικες συχνά αναφέρουν διπλωπία (διπλή όραση), ενώ στα παιδιά μπορεί να παρατηρηθεί θολή όραση ή μειωμένη οπτική οξύτητα στο μάτι που «στραβίζει».

Η κατάσταση μπορεί να προκαλεί πονοκέφαλο, δυσφορία, κόπωση κατά την προσπάθεια εστίασης και δυσκολία στη χρήση και των δύο ματιών ταυτόχρονα. Σε παραμελημένες παιδικές περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί αμβλυωπία, δηλαδή μόνιμα μειωμένη όραση στο μάτι που δεν χρησιμοποιείται σωστά.

Διάγνωση του στραβισμού: πώς διαγιγνώσκεται ο στραβισμός;

Ο στραβισμός διαγιγνώσκεται μέσω πλήρους οφθαλμολογικής εξέτασης από εξειδικευμένο οφθαλμίατρο ή στραβισμολόγο.

Αξιολογείται η κατεύθυνση της παρέκκλισης (έσω, έξω, άνω, κάτω, κυκλοστροφική), η συχνότητα (μόνιμος ή διαλείπων στραβισμός) και αν πρόκειται για έκδηλη ή λανθάνουσα μορφή.

Εξετάζεται επίσης εάν η γωνία της παρέκκλισης είναι ίδια σε όλες τις βλέμματατικες θέσεις (συνεκτικός ή μη συνεκτικός στραβισμός), καθώς και αν ο στραβισμός είναι ετερόπλευρος ή επαλλάσσων.

Τέλος, αξιολογείται η διόφθαλμη όραση, η ύπαρξη διπλωπίας και πιθανές συνοδές παθήσεις που σχετίζονται με τον στραβισμό.

Ποια είναι τα είδη του στραβισμού;

Περίπου το 5% του πληθυσμού πάσχει από μία μορφή στραβισμού. Ο στραβισμός χωρίζεται σε πολλές υποκατηγορίες. Πολλές φορές η ονομασία περιγράφει με αρκετή ακρίβεια το πρόβλημα.

Έτσι περιγράφεται πχ η φορά της παρέκκλισης όπως, έσω-, έξω-, πάνω (άνω) και κάτω (υπό), κυκλοστροφικός στραβισμός έσω και έξω, η μόνιμη ή όχι παρουσία του στραβισμού (έκδηλος ή λανθάνων, τροπία ή φορία), η συνεχής ή όχι παρουσία του στραβισμού (μόνιμος η διαλείποντας στραβισμός), η σταθερή γωνία της παρέκκλισης σε διάφορες βλεμματικές θέσεις (συνεκτικός, μη συνεκτικός) και ανάλογα με το αν στραβίζει μόνο το ένα μάτι ή και τα δύο διακρίνουμε τον στραβισμό σαν ετερόπλευρο η επαλλάσσοντα.

Άλλες σημαντικές ξεχωριστές κατηγορίες είναι ο παραλυτικός στραβισμός, οι ασύνδετες παρεκκλίσεις, τα στραβισμικά σύνδρομα, και ο στραβισμός που σχετίζεται με συστηματικά νοσήματα (πχ θυρεοειδής, μυασθένεια κλπ).

Τα παραπάνω επιλεκτικά παραδείγματα θέλουν απλά να δείξουν την πολυπλοκότητα του προβλήματος, τις διαφορετικές αιτίες στις οποίες οφείλεται και το πιο σημαντικό για τον ασθενή: την εξατομίκευση που χρειάζεται η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης.

Θεραπεία στραβισμού: πώς αντιμετωπίζεται ο στραβισμός;

Η αντιμετώπιση του στραβισμού είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στο είδος του στραβισμού, στην ηλικία του ασθενούς και στη συνύπαρξη ή μη αμβλυωπίας. Συνδυάζει συντηρητικές και χειρουργικές προσεγγίσεις, με στόχο όχι μόνο την οπτικά «ίσια» θέση των οφθαλμών αλλά και την αποκατάσταση της διόφθαλμης λειτουργίας της όρασης στο μέγιστο δυνατό βαθμό.

1. Συντηρητικές προσεγγίσεις

Πριν εξεταστεί η χειρουργική επιλογή, εφαρμόζονται όλα τα συντηρητικά μέσα που μπορούν να βελτιώσουν ή να εξαλείψουν τον στραβισμό. Σε αυτά περιλαμβάνονται:

Διαθλαστική διόρθωση με γυαλιά ή φακούς επαφής, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις στραβισμού που σχετίζεται με υπερμετρωπία (accommodative esotropia), όπου η σωστή διαθλαστική διόρθωση από μόνη της μπορεί να εξαλείψει πλήρως τον στραβισμό.
Πρισματικοί φακοί ενσωματωμένοι σε γυαλιά, που μετατοπίζουν οπτικά την εικόνα και μπορούν να ανακουφίσουν τη διπλωπία σε σταθερές μικρές γωνίες απόκλισης.
Επικάλυψη του καλύτερου ματιού (patching) όταν συνυπάρχει αμβλυωπία.
Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης (Botox) σε επιλεγμένους εξωοφθαλμικούς μύες.
Σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις στραβισμού που σχετίζεται με υπερμετρωπία, η διαθλαστική επέμβαση με Excimer Laser ή η χρήση κολλυρίων μπορεί να αντικαταστήσει τα γυαλιά.

2. Χειρουργική αποκατάσταση — η κύρια θεραπευτική επιλογή

Όταν οι συντηρητικές προσεγγίσεις δεν αρκούν, η χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί την κύρια αντιμετώπιση του στραβισμού — ιδιαίτερα στους ενήλικες με γνωστό παλαιό στραβισμό, στα βρέφη με συγγενή στραβισμό και σε όλες τις περιπτώσεις όπου η γωνία απόκλισης δεν μπορεί να αντισταθμιστεί με γυαλιά ή πρίσματα.

Η επέμβαση πραγματοποιείται στους εξωοφθαλμικούς μύες (εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού) με μικροχειρουργικές τεχνικές υπό χειρουργικό μικροσκόπιο, χρησιμοποιώντας ειδικά απορροφήσιμα -συνήθως- ράμματα.

Επανορθωτική, όχι κοσμητική

Έχει διαδοθεί από μερίδα του ιατρικού κόσμου η πεποίθηση ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του στραβισμού στους ενήλικες αποτελεί απλώς «κοσμητική» επέμβαση, χωρίς λειτουργικό όφελος. Η θέση αυτή είναι λανθασμένη και έχει αντικρουστεί επίσημα τόσο από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (AAO) όσο και από τους ευρωπαϊκούς συνδέσμους εξειδικευμένων στραβισμολόγων (ESA, EPOS).

Η χειρουργική του στραβισμού στους ενήλικες χαρακτηρίζεται ως επανορθωτική (reconstructive) και όχι κοσμητική, και τα οφέλη της είναι τεκμηριωμένα σε τρία επίπεδα: διεύρυνση του οπτικού πεδίου, εξάλειψη της αναγκαστικής μη φυσιολογικής στάσης του κεφαλιού και μετρήσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

3. Αναισθησία στους ενήλικες — η δυνατότητα τοπικής αναισθησίας

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο για τους ενήλικες ασθενείς που σκέφτονται την επέμβαση είναι η δυνατότητα διενέργειας της επέμβασης με τοπική αναισθησία — μια τεχνική την οποία εφαρμόζουμε ως τη βασική μας προσέγγιση στην πλειονότητα των ενηλίκων που χειρουργούνται στην Athens Vision.

Αποφυγή των κινδύνων και της επιβάρυνσης της γενικής αναισθησίας.
Ταχύτερη ανάνηψη και επιστροφή στο σπίτι την ίδια ημέρα.
Δυνατότητα διενέργειας ενεργής επανεκτίμησης της ευθυγράμμισης κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Συμβατότητα με την τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων.

Σε παιδιά και βρέφη, η γενική αναισθησία παραμένει η μόνη επιλογή.

4. Ρυθμιζόμενα ράμματα (adjustable sutures)

Σε συνεργάσιμους ενήλικες ασθενείς, εφαρμόζουμε την τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων: τα ράμματα που τοποθετούνται στους μύες κατά την επέμβαση δεν δένονται οριστικά, αλλά αφήνονται με δυνατότητα μικρομετακίνησης. Έτσι, την ίδια ημέρα ή την αμέσως επόμενη — με τον ασθενή καθιστό και ξύπνιο, υπό σταγόνες τοπικής αναισθησίας — μπορούμε να ευθυγραμμίσουμε με ακρίβεια τη θέση των οφθαλμικών αξόνων μετακινώντας τα ράμματα κατά μερικά χιλιοστά. Η διαδικασία είναι σύντομη και πρακτικά ανώδυνη.

5. Μετεγχειρητική διπλωπία — η πραγματική εικόνα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία

Ένα σημαντικό ερώτημα που απασχολεί τους ενήλικες υποψήφιους για επέμβαση στραβισμού είναι ο κίνδυνος μετεγχειρητικής διπλωπίας (διπλής όρασης), ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνιο στραβισμό από την παιδική ηλικία, οι οποίοι έχουν αναπτύξει νευρωνική προσαρμογή στην ανώμαλη ευθυγράμμιση. Η ανησυχία αυτή είναι λογική και απαιτεί αντικειμενική απάντηση με βάση τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία.

Τα δεδομένα από τις κλασικές μελέτες

Η πιο εκτενής μελέτη επί του θέματος είναι αυτή του Burton J. Kushner, δημοσιευμένη στα Archives of Ophthalmology το 2002, η οποία αξιολόγησε 424 ενήλικες ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση στραβισμού. Τα ευρήματα είναι σαφή και καθησυχαστικά: παροδική μετεγχειρητική διπλωπία εμφανίστηκε στο 9% των ασθενών, ενώ επίμονη διπλωπία πέραν των 6 εβδομάδων εμφανίστηκε μόνο στο 0,8%.

Αποτελεσματικότητα και πιθανότητα δεύτερης επέμβασης

Η πλειονότητα των ασθενών χρειάζονται μία μόνο επέμβαση. Περίπου το 20% των ασθενών, παρά την αρχική σαφή βελτίωση, ενδέχεται να ωφεληθούν από μια δεύτερη επέμβαση — είτε γιατί ο στραβισμός δεν διορθώθηκε πλήρως, είτε γιατί με την πάροδο του χρόνου εμφανίστηκε υποτροπή. Η τεχνική των ρυθμιζόμενων ραμμάτων μειώνει αυτό το ποσοστό σημαντικά.

Πιθανές επιπλοκές

Η επέμβαση πραγματοποιείται στους εξωοφθαλμικούς μύες, εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού, και ως εκ τούτου οι σοβαρές ενδοφθάλμιες επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες. Τα συνηθέστερα παροδικά μετεγχειρητικά συμπτώματα είναι δακρύρροια, μικρή ερυθρότητα, πτώση βλεφάρου και πιθανώς παροδική διπλωπία.

Πρόληψη στραβισμού: πώς μπορεί να προληφθεί ο στραβισμός;

Η πρόληψη του στραβισμού βασίζεται κυρίως στην έγκαιρη διάγνωση και την τακτική παρακολούθηση. Ο συστηματικός οφθαλμολογικός έλεγχος σε παιδιά, ιδιαίτερα σε όσες οικογένειες υπάρχει ιστορικό στραβισμού, είναι καθοριστικός για την αποφυγή παραμελημένων καταστάσεων και αμβλυωπίας. Στους ενήλικες, η έγκαιρη εκτίμηση από ειδικό βοηθά στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πριν εξελιχθούν συμπτώματα όπως διπλωπία ή λειτουργική δυσκολία στην όραση.

Συχνές Ερωτήσεις

Πόσος χρόνος ανάρρωσης χρειάζεται μετά την επέμβαση;

Με την «μεταμόσχευση» κερατοειδούς , είτε διαμπερή είτε μερική γίνεται πάντα αντικατάσταση τμήματος του κερατοειδούς χιτώνα. Συνεπώς πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Ο ευρωπαϊκός οργανισμός μεταμοσχεύσεων κατατάσσει τις μεταμοσχεύσεις αυτές στις επεμβάσεις που στόχο έχουν την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και όχι τις επεμβάσεις που επιμηκύνουν η σώζουν την ζωή του ασθενή. (life enhancing vs life prolonging, life saving procedure). Συνεπώς σε περίπτωση που ο νέος κερατοειδής δεν λειτουργήσει σωστά ή πάψει κάποτε να λειτουργεί δεν κινδυνεύει ούτε η βιωσιμότητα του οφθαλμού (ούτε βέβαια η ζωή του ασθενούς). Η επέμβαση αν αποτύχει μπορεί τις περισσότερες φορές να επιχειρηθεί ξανά χωρίς πρόβλημα. Στις περιπτώσεις που γίνεται μερική μεταμόσχευση κερατοειδούς κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος πρακτικά δεν υπάρχει. Επίσης στην περίπτωση αυτή ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση εκτός ματιού έχει και άλλα σημαντικά πλεονεκτήματα που θα αναλυθούν παρακάτω.

Είναι μόνιμη η διόρθωση ή υπάρχει κίνδυνος υποτροπής του στραβισμού;

Στην περίπτωση της διαμπερούς ή μερικής κερατοπλαστικής η επέμβαση γίνεται με χρήση μοσχεύματος από μάτια ασθενών που έχουν αποβιώσει πρόσφατα. Η ευρωπαϊκή ένωση και οι ΗΠΑ έχουν οριοθετήσει με κάθε λεπτομέρεια την διαδικασία επιλογής, ελέγχου, μεταφοράς του μοσχεύματος στο χειρουργικό κέντρο που θα γίνει η επέμβαση και του ελέγχου του μακροχρόνιου αποτελέσματος της επέμβασης από θεσμικά όργανα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που λέγονται «τράπεζες οφθαλμού- eye banks». Οι αναγνωρισμένες τράπεζες οφθαλμών λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κανονισμό λειτουργίας (όπως και οι τράπεζες αίματος) ώστε να είναι πάντα ενδελεχής και πλήρης ο έλεγχος των ιστικών μοσχευμάτων που θα καταλήξουν στα μάτια των ασθενών μας. Η Athens Vision συνεργάζεται μόνο με εγκεκριμένες τράπεζες από την Ευρωπαϊκή Ένωση και τις ΗΠΑ.

Τι γίνεται εάν μετά την επέμβαση παραμείνει μια μικρή γωνία στραβισμού;

Αντίθετα με τα μοσχεύματα οργάνων που ο συγχρονισμός όλων των συντελεστών της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, στις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς ο παράγοντας χρόνος είναι λιγότερο καθοριστικός. (η περισυλλογή των μοσχευμάτων είναι δυνατή εώς και αρκετές ώρες μετά θάνατο του δότου, η παραμονή του μοσχεύματος στην τράπεζα οφθαλμού για εξετάσεις είναι δυνατή για λίγες εβδομάδες-αφορά τις τράπεζες με διαδικασία οργανικής καλλιέργειας, υπάρχει η δυνατότητα ασυνόδευτης μεταφοράς του μοσχεύματος σε πάγο από την τράπεζα οφθαλμών από οποιοδήποτε μέρος στον κόσμο με αερομεταφορά.) Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόνο στις ΗΠΑ να γίνονται άνω των 35.000 μεταμοσχεύσεων ετησίως και να υπάρχει και «πλεόνασμα» μοσχευμάτων για εξαγωγή σε άλλες χώρες μόνο από τις ΗΠΑ άνω των 10.000 μοσχευμάτων ετησίως. Πολύ προσεκτικές μελέτες έχουν αποδείξει πως τα μοσχεύματα από αερομεταφορά δεν έχουν κανένα μειονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με μοσχεύματα που τοποθετούνται σε μεταμοσχευτικό κέντρο που υπάρχει δίπλα σε τράπεζα οφθαλμών.

Καλύπτεται η επέμβαση από τον ΕΟΠΥΥ ή τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες;

Τα μοσχεύματα απορρίπτονται από τον οργανισμό αρκετά σπάνια. Στην περίπτωση του κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5 %. Ο λόγος που δεν απορρίπτονται συχνότερα είναι ότι τα ιστικά μοσχεύματα δεν έχουν αγγεία και ράβονται πάνω σε επίσης ανάγγειο ιστό. Για τον λόγο αυτό στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν γίνεται έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ούτε καν έλεγχος της ομάδας αίματος δότη και λήπτη. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται από κολλύρια που ενσταλλάσσονται πάνω στο μάτι κάθε λίγες ώρες τις πρώτες μέρες. Συνήθως η θεραπεία σταματά τελείως μετά από 3-4 μήνες. Μόνο σε λίγες εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χρήση ειδικής προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αγωγής.

Πώς μπορώ να αξιολογηθώ για επέμβαση στραβισμού;

Οι επιπλοκές της κερατοπλαστικής ( πέρα από την απόρριψη του μοσχεύματος) είναι οι ίδιες με αυτές κάθε άλλης ενδοφθάλμιας επέμβασης πχ καταρράκτη. Είναι η μόλυνση, η φλεγμονή, η αιμορραγία, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιπλοκές από το οπίσθιο ημιμόριο όπως η εξωθητική αιμορραγία και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι εξαιρετικά σπάνιες και ακόμα και σε αυτή την περίπτωση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες. Επειδή στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης η επέμβαση παραμένει εξωβολβική (δεν αφορά καθόλου το εσωτερικό του οφθαλμού) και αφορά μόνο την οφθαλμική επιφάνεια οι επιπλοκές αυτές δεν αφορούν την μερική κερατοπλαστική.
Εκτός όμως από τις επιπλοκές αυτές ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην ανάπτυξη του μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης για κερατόκωνο η εμφάνιση μετεγχειρητικού αστιγματισμού είναι ιδιαίτερα πιθανή και εμφανίζεται τυπικά στην πλειονότητα των κερατοπλαστικών επεμβάσεων (μέσος όρος 3,5Δ). Η χειρουργική εμπειρία, οι προεγχειρητικές μετρήσεις, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του μοσχεύματος τα μηχανήματα κοπής και η διεγχειρητική τοπογραφία όσο σημαντικά και αν είναι δεν διασφαλίζουν την απρόσκοπτη όραση δίχως γυαλιά ή φακούς επαφής σε κάθε περίπτωση.

Ο ιατρός που εξειδικεύεται στην πάθηση

ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΑΡΩΝΗΣ

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Freiburg, Διπλ. American and European Boards of Ophthalmology

Ειδικότητες Χειρουργική Κερατοειδούς – Μεταμοσχεύσεις, Καταρράκτης, Διαθλαστική Χειρουργική, Παιδοφθαλμολογία, Στραβισμός