ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ / ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ

Κερατόκωνος

Ο κερατόκωνος (ή κερατοειδόκωνος) είναι μία οφθαλμική νόσος που αφορά και περιγράφει το σχήμα ή καλύτερα την καμπυλότητα του κερατοειδούς χιτώνα, του διάφανου δηλαδή τμήματος της οφθαλμικής επιφάνειας που συναντούν οι ακτίνες του φωτός μπαίνοντας στο μάτι.

Τι είναι ο κερατόκωνος;

Ο κερατόκωνος (ή κερατοειδόκωνος) είναι μία οφθαλμική νόσος που αφορά και περιγράφει το σχήμα ή καλύτερα την καμπυλότητα του κερατοειδούς χιτώνα, του διάφανου δηλαδή τμήματος της οφθαλμικής επιφάνειας που συναντούν οι ακτίνες του φωτός μπαίνοντας στο μάτι.

Η επιφάνεια του κερατοειδή, λοιπόν, λαμβάνει “κωνική” μορφή, προκαλώντας έτσι “παραμόρφωση” του οπτικού ειδώλου που δεν μπορεί να εστιαστεί πάνω στους φωτοϋποδοχείς του ματιού που βρίσκονται μέσα στο μάτι. Παράλληλα αρχικά παρατηρείται λέπτυνση του κερατοειδούς και αργότερα και θολερότητα στην περιοχή της βλάβης.

Συχνά λοιπόν, ο κερατοειδής παρά το ότι ο κερατόκωνος είναι αρκετά προχωρημένος δεν έχει αδιαφάνεια η θολερότητα και είναι ορατός μόνο με εξειδικευμένες οφθαλμολογικές εξετάσεις. Με την πάροδο του χρόνου η περιοχή με την μεγαλύτερη παραμόρφωση παρουσιάζει και θολερότητα.

Αίτια κερατόκωνου: πώς δημιουργείται ο κερατόκωνος;

Ο κερατόκωνος όσον αφορά τα αίτια εμφάνισης, δεν έχει μία συγκεκριμένη, αποδεδειγμένη αιτία, η εμφάνισή του φαίνεται να επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες, όπως γενετικές προδιαθέσεις, δομικές ιδιαιτερότητες του κερατοειδούς και μεταβολικές διεργασίες. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών έχει συγγενείς με κερατόκωνο, ενώ η πάθηση μπορεί να επηρεάσει ένα ή και τα δύο μάτια συχνά με διαφορετική βαρύτητα.

Συμπτώματα κερατόκωνου

Ο κερατόκωνος έχει τα παρακάτω συχνότερα συμπτώματα:

Θολή όραση
Προοδευτική αύξηση της μυωπίας και του αστιγματισμού
Συχνή αλλαγή γυαλιών Στα αρχικά στάδια, τα γυαλιά μπορεί να βοηθούν, αλλά αργότερα η όραση μπορεί να μην διορθώνεται πλήρως.

Αν εμφανίζετε κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα συστήνεται να πραγματοποιήσετε έναν έλεγχο για κερατόκωνο.

Διάγνωση κερατόκωνου: πώς διαγιγνώσκεται ο κερατόκωνος;

Ο κερατόκωνος συχνά γίνεται αντιληπτός από τα κλινικά συμπτώματα, όμως τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης δεν είναι πάντα εμφανή στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Η διάγνωση, όμως, επαληθεύεται εύκολα σήμερα με την ανάλυση της καμπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς με υπολογιστική τοπογραφία που καταδεικνύει την ανωμαλία στην επιφάνεια του οφθαλμού. Τα νεότερα συστήματα τοπογραφίας μπορούν να ελέγξουν ταυτόχρονα και την καμπυλότητα της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς της οποίας οι ανωμαλίες φαίνεται ότι προηγούνται της πρόσθιας επιφάνειας. Ταυτόχρονα με την ίδια εξέταση μπορούμε να ελέγξουμε με μεγάλη ακρίβεια το πάχος του κερατοειδή σε κάθε του σημείο. Το πάχος του κερατοειδούς είναι ένα μέγεθος θεμελιώδους σημασίας για την θεραπευτική μας παρέμβαση.

Η επανάληψη της εξέτασης σε τακτά διαστήματα είναι απαραίτητη για να ελέγξουμε αντικειμενικά την σταθερότητα ή την επιδείνωση της κατάστασης και συνήθως ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, όραση του με γυαλιά, ανοχή στους φακούς επαφής κλπ. Αυτή η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται συνήθως κάθε 4 -12 μήνες.

Τοπογραφία κερατοειδούς/ Κερατοειδικό Wavefront-CORWAVE

Η τοπογραφία κερατοειδούς είναι η βασική εξέταση για τη διάγνωση και παρακολούθηση του κερατόκωνου, καθώς δείχνει με ακρίβεια την καμπυλότητα και τη μορφή της επιφάνειας του κερατοειδούς. Μέσω ειδικών τοπογραφικών χαρτών (αξονικών, υψομετρικών κ.ά.), ο οφθαλμίατρος μπορεί να εντοπίσει την περιοχή της παραμόρφωσης, το μέγεθός της και τις μεταβολές της με την πάροδο του χρόνου. Τα νεότερα συστήματα επιτρέπουν επίσης την ανάλυση του μετωπικού κύματος (wavefront), βοηθώντας στον σχεδιασμό εξατομικευμένων διορθώσεων με Excimer Laser. Η εξέταση χρησιμοποιείται και για την προσαρμογή ημίσκληρων φακών επαφής, προσφέροντας πολύ ακριβή «προσομοίωση» χωρίς δοκιμές που ταλαιπωρούν το μάτι.

Στην Athens Vision, οι προηγμένες τεχνολογίες τοπογραφίας, όπως η απεικόνιση με διπλή κάμερα Scheimpflug και η οπτική σάρωση υψηλής ακρίβειας, επιτρέπουν λεπτομερή αξιολόγηση τόσο της πρόσθιας όσο και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς. Παράλληλα, παρέχουν τρισδιάστατους χάρτες πάχους και αντικειμενική εκτίμηση θολερότητας, στοιχεία πολύτιμα για τη διάγνωση, την παρακολούθηση της εξέλιξης και τον προεγχειρητικό σχεδιασμό επεμβάσεων όπως η κερατοπλαστική ή η τοποθέτηση ενδοφακών.

Θεραπεία κερατόκωνου: πώς θεραπεύεται ο κερατόκωνος;

Κερατόκωνος και θεραπεία: η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με τους παρακάτω τρόπους

Γυαλιά

Αρχικά μπορεί να βοηθήσουν σε μικρούς βαθμούς κερατόκωνου, αλλά δεν διορθώνουν την παραμόρφωση πλήρως.

Φακοί επαφής

Χειρουργική αντιμετώπιση για τον κερατόκωνο

UVA-Crosslinking (διασύνδεση κολλαγόνου): η μοναδική θεραπεία που σταματά την εξέλιξη του κερατόκωνου, ενδυναμώνοντας τη μηχανική αντοχή του κερατοειδούς. Γίνεται με τοπική αναισθησία (σταγόνες), χωρίς πόνο. Με τα σύγχρονα επιταχυνόμενα πρωτόκολλα η διάρκεια του χειρουργείου είναι περίπου 30 λεπτά.
Αστιγματικοί ενδοφακοί: τοποθετούνται μέσα στο μάτι για βελτίωση της όρασης σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Ενδοστρωματικοί δακτύλιοι κερατοειδούς: μικρά ενθέματα που διορθώνουν την καμπυλότητα και βελτιώνουν την όραση προσωρινά ή μακροχρόνια.
CAIRS (αλλογενείς δακτύλιοι κερατοειδούς): ενθέματα από ανθρώπινο κερατοειδικό ιστό υγιούς δότη με πλήρη βιοσυμβατότητα, που τοποθετούνται με femtosecond laser.
Κερατοπλαστική (μεταμόσχευση κερατοειδούς): αντικαθιστά το πάσχον τμήμα με μόσχευμα δότη. Υπάρχει διαμπερής (ολόκληρο τμήμα) ή μερικού πάχους (μόνο πρόσθιο τμήμα) κερατοπλαστική.

Συχνές ερωτήσεις για crosslinking

Πόσο επικίνδυνη είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς;

Με την «μεταμόσχευση» κερατοειδούς , είτε διαμπερή είτε μερική γίνεται πάντα αντικατάσταση τμήματος του κερατοειδούς χιτώνα. Συνεπώς πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Ο ευρωπαϊκός οργανισμός μεταμοσχεύσεων κατατάσσει τις μεταμοσχεύσεις αυτές στις επεμβάσεις που στόχο έχουν την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και όχι τις επεμβάσεις που επιμηκύνουν η σώζουν την ζωή του ασθενή. (life enhancing vs life prolonging, life saving procedure). Συνεπώς σε περίπτωση που ο νέος κερατοειδής δεν λειτουργήσει σωστά ή πάψει κάποτε να λειτουργεί δεν κινδυνεύει ούτε η βιωσιμότητα του οφθαλμού (ούτε βέβαια η ζωή του ασθενούς). Η επέμβαση αν αποτύχει μπορεί τις περισσότερες φορές να επιχειρηθεί ξανά χωρίς πρόβλημα. Στις περιπτώσεις που γίνεται μερική μεταμόσχευση κερατοειδούς κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος πρακτικά δεν υπάρχει. Επίσης στην περίπτωση αυτή ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση εκτός ματιού έχει και άλλα σημαντικά πλεονεκτήματα που θα αναλυθούν παρακάτω.

Πού βρίσκουμε τα μοσχέυματα για τις επεμβάσεις αυτές

Στην περίπτωση της διαμπερούς ή μερικής κερατοπλαστικής η επέμβαση γίνεται με χρήση μοσχεύματος από μάτια ασθενών που έχουν αποβιώσει πρόσφατα. Η ευρωπαϊκή ένωση και οι ΗΠΑ έχουν οριοθετήσει με κάθε λεπτομέρεια την διαδικασία επιλογής, ελέγχου, μεταφοράς του μοσχεύματος στο χειρουργικό κέντρο που θα γίνει η επέμβαση και του ελέγχου του μακροχρόνιου αποτελέσματος της επέμβασης από θεσμικά όργανα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που λέγονται «τράπεζες οφθαλμού- eye banks». Οι αναγνωρισμένες τράπεζες οφθαλμών λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κανονισμό λειτουργίας (όπως και οι τράπεζες αίματος) ώστε να είναι πάντα ενδελεχής και πλήρης ο έλεγχος των ιστικών μοσχευμάτων που θα καταλήξουν στα μάτια των ασθενών μας. Η Athens Vision συνεργάζεται μόνο με εγκεκριμένες τράπεζες από την Ευρωπαϊκή Ένωση και τις ΗΠΑ.

Γιατί είναι σχετικά εύκολη υπόθεση η ανεύρεση κατάλληλου μοσχεύματος;

Αντίθετα με τα μοσχεύματα οργάνων που ο συγχρονισμός όλων των συντελεστών της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, στις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς ο παράγοντας χρόνος είναι λιγότερο καθοριστικός. (η περισυλλογή των μοσχευμάτων είναι δυνατή εώς και αρκετές ώρες μετά θάνατο του δότου, η παραμονή του μοσχεύματος στην τράπεζα οφθαλμού για εξετάσεις είναι δυνατή για λίγες εβδομάδες-αφορά τις τράπεζες με διαδικασία οργανικής καλλιέργειας, υπάρχει η δυνατότητα ασυνόδευτης μεταφοράς του μοσχεύματος σε πάγο από την τράπεζα οφθαλμών από οποιοδήποτε μέρος στον κόσμο με αερομεταφορά.) Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόνο στις ΗΠΑ να γίνονται άνω των 35.000 μεταμοσχεύσεων ετησίως και να υπάρχει και «πλεόνασμα» μοσχευμάτων για εξαγωγή σε άλλες χώρες μόνο από τις ΗΠΑ άνω των 10.000 μοσχευμάτων ετησίως. Πολύ προσεκτικές μελέτες έχουν αποδείξει πως τα μοσχεύματα από αερομεταφορά δεν έχουν κανένα μειονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με μοσχεύματα που τοποθετούνται σε μεταμοσχευτικό κέντρο που υπάρχει δίπλα σε τράπεζα οφθαλμών.

Πόσο πιθανή είναι η απόρριψη του μοσχεύματος από τον οργανισμό και ποια είναι η συνηθισμένη ενδεδειγμένη μετεγχειρητική αγωγή;

Τα μοσχεύματα απορρίπτονται από τον οργανισμό αρκετά σπάνια. Στην περίπτωση του κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5 %. Ο λόγος που δεν απορρίπτονται συχνότερα είναι ότι τα ιστικά μοσχεύματα δεν έχουν αγγεία και ράβονται πάνω σε επίσης ανάγγειο ιστό. Για τον λόγο αυτό στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν γίνεται έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ούτε καν έλεγχος της ομάδας αίματος δότη και λήπτη. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται από κολλύρια που ενσταλλάσσονται πάνω στο μάτι κάθε λίγες ώρες τις πρώτες μέρες. Συνήθως η θεραπεία σταματά τελείως μετά από 3-4 μήνες. Μόνο σε λίγες εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χρήση ειδικής προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αγωγής.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της επέμβασης εκτός από την απόρριψη;

Οι επιπλοκές της κερατοπλαστικής ( πέρα από την απόρριψη του μοσχεύματος) είναι οι ίδιες με αυτές κάθε άλλης ενδοφθάλμιας επέμβασης πχ καταρράκτη. Είναι η μόλυνση, η φλεγμονή, η αιμορραγία, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιπλοκές από το οπίσθιο ημιμόριο όπως η εξωθητική αιμορραγία και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι εξαιρετικά σπάνιες και ακόμα και σε αυτή την περίπτωση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες. Επειδή στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης η επέμβαση παραμένει εξωβολβική (δεν αφορά καθόλου το εσωτερικό του οφθαλμού) και αφορά μόνο την οφθαλμική επιφάνεια οι επιπλοκές αυτές δεν αφορούν την μερική κερατοπλαστική.
Εκτός όμως από τις επιπλοκές αυτές ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην ανάπτυξη του μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης για κερατόκωνο η εμφάνιση μετεγχειρητικού αστιγματισμού είναι ιδιαίτερα πιθανή και εμφανίζεται τυπικά στην πλειονότητα των κερατοπλαστικών επεμβάσεων (μέσος όρος 3,5Δ). Η χειρουργική εμπειρία, οι προεγχειρητικές μετρήσεις, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του μοσχεύματος τα μηχανήματα κοπής και η διεγχειρητική τοπογραφία όσο σημαντικά και αν είναι δεν διασφαλίζουν την απρόσκοπτη όραση δίχως γυαλιά ή φακούς επαφής σε κάθε περίπτωση.

Πότε γυρνά ο ασθενής στις καθημερινές του ασχολίες μετά από μία κερατοπλαστική επέμβαση;

Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα και ο προστατευτικός επίδεσμος θα αφαιρεθεί στο εξεταστήριο την επόμενη μέρα της χειρουργικής επέμβασης. Αν και η οπτική οξύτητα θα βελτιώνεται σταδιακά για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση ο ασθενής σε καμία περίπτωση δεν χρειάζεται να παραμείνει κλινήρης μετά την επέμβαση. Ανάλογα με το επίπεδο της προεγχειρητικής όρασης του οφθαλμού -που συνήθως είναι εξαιρετικά μειωμένη-, αλλά και της όρασης του άλλου οφθαλμού ο ασθενής λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας (προστατευτικά γυαλιά) μπορεί να επιστρέψει άμεσα στην εργασία του.

Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ κλασικής κερατοπλαστικής και επιλεκτικής μεταμόσχευσης στρώματος (μερικού πάχους κερατοπλαστική-βιολογικός φακός επαφής);

Όσον αφορά την πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση τα πλεονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται σε αποφυγή ενδοφθάλμιων χειρισμών κατά την διάρκεια της εγχείρησης, ως εκ τούτου πρακτικά αυτό σημαίνει αδυναμία ενδοθηλιακής απόρριψης και πολύ μικρότερη πιθανότητα ενδοφθαλμίτιδας. Επίσης, στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης είναι συντομότερη κατά πολλούς μήνες η παραμονή των ραμμάτων άρα έχουμε λιγότερο ερεθισμό και μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης. Στην περίπτωση αυτή η ανάγκη λήψης κολλυρίου κορτιζόνης (ανοσοκαταστολή) δραματικά μειώνεται ώστε να μην αναπτύσσεται κορτιζονικός καταρράκτης, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και να μειώνεται ακόμα περισσότερο η πιθανότητα επιμολύνσεων. Η πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική υπερέχει επίσης σε περίπτωση μελλοντικού τραυματισμού του ματιού, αφού η αντοχή του κερατοειδούς προσεγγίζει πολύ γρήγορα την αντοχή του φυσιολογικού κερατοειδούς πράγμα που δεν ισχύει ποτέ στην περίπτωση της κλασσικής μεταμόσχευσης.

Εξίσου σημαντική για τον ασθενή και τον χειρουργό είναι η δυνατότητα χρήσης μοσχευμάτων από μεγαλύτερους σε ηλικία δότες, με κανένα περιορισμό στην επιβίωση του ενδοθηλίου, γιατί απλά το ενδοθήλιο του δότη δεν μεταμοσχεύεται στον ασθενή. Ειδικά στον κερατόκωνο η μεταμόσχευση στρώματος από ενήλικα δότη προτιμάται γιατί ο κερατοειδής έχει εξ’ ορισμού πιο συμπαγή/πολυμερισμένο κολλαγόνο και ως εκ τούτου -τουλάχιστον θεωρητικά- καλύτερα αποτελέσματα. Στην κλασική μεταμόσχευση αν και στις περιπτώσεις κερατόκωνου αποφεύγουμε πάντα τα μοσχεύματα από πολύ νεαρούς δότες προτιμούμε λόγω της ηλικίας των κερατοκωνικών ασθενών μοσχεύματα στην 3-4 δεκαετία της ζωής.

Τα μειονεκτήματα της μερικής ή τμηματικής κερατοπλαστικής είναι η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής, το γεγονός ότι σε ένα ποσοστό 5-10% η εγχείρηση πρέπει η να διακοπεί ή να μετατραπεί σε κλασική μεταμόσχευση αν διαπιστωθεί διεγχειρητική ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης. Επίσης η κλασική μεταμόσχευση δεν φαίνεται να υπολείπεται σε τίποτα όσον αφορά την μετεγχειρητική όραση από την μερική μεταμόσχευση.

Και στις δύο περιπτώσεις είναι δυνατή η χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE) για καλύτερα αποτελέσματα. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι επειδή η μηχανική σταθερότητα του κερατοειδή με μερική μεταμόσχευση είναι μεγαλύτερη τα μακροχρόνια αποτελέσματα ίσως είναι πιθανότατα καλύτερα στην περίπτωση της μερικής κερατοπλαστικής πάνω από την οποία θα γίνει και επιλεκτική φωτοκερατεκτομή.

Έχω κάνει κερατοπλαστική στο παρελθόν και η όραση μου δεν είναι ικανοποιητική. Μπορώ να κάνω κάτι άλλο εκτός από τους φακούς επαφής;

Σε παλαιά μοσχεύματα αφού εξετάσουμε το ενδοθήλιο, το υπερηχογραφιικό πάχος, την επαναληψιμότητα των κερατομετρικών μετρήσεων είναι σε πολλές φορές δυνατή η περαιτέρω βελτίωση της όρασης με χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς (CORWAVE). Επίσης η βελτίωση είναι συχνά θεαματική με την χρήση φακικών τορικών ενδοφακών μέσα σε ελάχιστα λεπτά της ώρας. Η επαναμεταμόσχευση είναι επίσης εφικτή λύση αλλά σχεδόν ποτέ δεν είναι η πρώτη μας επιλογή.

Νεότερες εξελίξεις στην διασύνδεση κολλαγόνου

Η τεχνολογία eMagine C-Eye στην Athens Vision

Στην Athens Vision εφαρμόζουμε τη διασύνδεση κολλαγόνου με τη συσκευή eMagine C-Eye (EMAGine AG, Ελβετία), μια σύγχρονη μικρογραφημένη πλατφόρμα UVA που ενσωματώνει τα σημαντικότερα πιστοποιημένα πρωτόκολλα CXL σε μία ενιαία συσκευή, επιτρέποντας πλήρως εξατομικευμένη θεραπεία για κάθε ασθενή. Η συσκευή υποστηρίζει το κλασικό πρωτόκολλο Δρέσδης, τα επιταχυνόμενα πρωτόκολλα (Accelerated CXL) διάρκειας 5–10 λεπτών, το πρωτόκολλο PACK-CXL για λοιμώξεις του κερατοειδούς (κερατίτιδες), καθώς και ένα ειδικό πρωτόκολλο για διενέργεια CXL αμέσως μετά από διαθλαστική επέμβαση laser (Refractive protocol) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για κερατεκτασία.

Sub400 πρωτόκολλο για λεπτούς κερατοειδείς

Ένα από τα πιο σημαντικά πλεονεκτήματα της συσκευής eMagine C-Eye είναι το ενσωματωμένο πρωτόκολλο Sub400 (Hafezi et al., American Journal of Ophthalmology 2021), το οποίο επιτρέπει με ασφάλεια τη διενέργεια CXL σε ασθενείς με στρωματικό πάχος κερατοειδούς μικρότερο από 400 μm — εύρος ασθενών που αποκλείεται από το κλασικό πρωτόκολλο Δρέσδης λόγω κινδύνου για το ενδοθήλιο. Η συσκευή υπολογίζει αυτόματα την προσαρμοσμένη δόση ακτινοβολίας UVA βάσει του πραγματικού στρωματικού πάχους κάθε ασθενή, εξασφαλίζοντας θεραπευτική αποτελεσματικότητα χωρίς υπέρβαση του κατωφλίου ασφαλείας για τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Με τον τρόπο αυτό, ασθενείς με προχωρημένο κερατόκωνο και ιδιαίτερα λεπτό κερατοειδή — οι οποίοι παλαιότερα θα κατευθύνονταν απευθείας σε κερατοπλαστική — μπορούν πλέον να επωφεληθούν από τη σταθεροποιητική δράση του CXL.

Συνδυαστικές θεραπείες (CXL Plus)

Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση κολλαγόνου συνδυάζεται με επιλεκτική φωτοκερατεκτομή επιφανείας με Excimer Laser, ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν τη laser θεραπεία, με σκοπό τη βελτίωση της οπτικής οξύτητας και την αποφυγή ή τουλάχιστον την αναβολή της κερατοπλαστικής. Αντίστοιχα, σε άλλες περιπτώσεις προτείνεται η διασύνδεση να γίνεται ταυτόχρονα με την ένθεση ενδοστρωματικών δακτυλίων κερατοειδούς.

Clipped Topography — η εξατομικευμένη προσέγγιση της Athens Vision (JRS, Δεκέμβριος 2024)

Η μεγάλη πρόκληση στον συνδυασμό CXL με laser φωτοκερατεκτομή σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς είναι ο περιορισμός του πάχους του κερατοειδούς: κάθε μικρόμετρο ιστού που αφαιρείται με laser είναι μικρόμετρο που χάνεται μόνιμα και δεν μπορεί να αντικατασταθεί. Οι κλασικές τεχνικές topo-guided ablation σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς συχνά απαιτούν υπερβολική αφαίρεση ιστού για να επιτευχθεί πλήρης διόρθωση των οπτικών παραμορφώσεων, γεγονός που τις καθιστά μη ασφαλείς σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

Σε συνεργασία με την SCHWIND eye-tech-solutions, η ερευνητική ομάδα της Athens Vision συνέβαλε στην ανάπτυξη μίας νέας προσέγγισης σχεδιασμού εξατομικευμένων θεραπειών για κερατοκωνικούς οφθαλμούς, γνωστής ως «clipped topography». Η μέθοδος δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο του 2024 στο διεθνές περιοδικό Journal of Refractive Surgery (Krämer M, Charonis A, Arba-Mosquera S. «Clipped Topography-Guided Treatments: A Different Approach to Custom Corrections». J Refract Surg. 2024;40(12):e1003–e1014).

Η βασική καινοτομία της clipped topography έγκειται στο ότι, αντί να επιδιώκεται η πλήρης διόρθωση των οπτικών παραμορφώσεων με κάθε κόστος ιστού, ο αλγόριθμος «κόβει» τις περιοχές που θα απαιτούσαν υπερβολική αφαίρεση ιστού (ή προσθήκη ιστού, η οποία είναι αδύνατη με laser) και αντισταθμίζει μέσω εξατομικευμένης τροποποίησης της καμπυλότητας και της ασφαιρικότητας του κερατοειδούς. Έτσι επιτυγχάνεται μέγιστη ομαλοποίηση της κερατοειδικής επιφάνειας με ελάχιστη απομάκρυνση ιστού, διατηρώντας ασφαλές υπολειπόμενο πάχος για τις ανάγκες της επερχόμενης διασύνδεσης κολλαγόνου.

Στην Athens Vision, η μέθοδος clipped topography εφαρμόζεται αποκλειστικά σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε διασύνδεση κολλαγόνου (συνδυαστικές θεραπείες CXL Plus), όπου ο συνδυασμός της εξατομικευμένης ομαλοποίησης του κερατοειδούς με την επακόλουθη βιομηχανική σταθεροποίηση του ιστού προσφέρει βέλτιστα και ασφαλή κλινικά αποτελέσματα. Πρόκειται για μία θεραπεία που ενσωματώνει το διεθνώς δημοσιευμένο επιστημονικό έργο της κλινικής μας στην καθημερινή κλινική πράξη.

2. Αστιγματικοί Ενδοφακοί

Η χρήση τους είναι ενδεδειγμένη σε περιπτώσεις κερατόκωνου που δεν εξελίσσεται και που η όραση με πολύ υψηλούς βαθμούς μυωπίας/ αστιγματισμού είναι ικανοποιητική. Οι φακοί αυτοί τοποθετούνται συνήθως στον προθάλαμο του οφθαλμού από μικρή τομή με μικροχειρουργική επέμβαση και το οπτικό αποτέλεσμα είναι άμεσο όταν ο ασθενής έχει επιλεχθεί σωστά. Επίσης όπως θα δούμε και στη συνέχεια, η χρήση τέτοιων φακών σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές έχει βοηθήσει ασθενείς να έχουν παρά πολύ καλά αποτελέσματα χωρίς μεταμόσχευση σε πολύ πιο σύντομο χρονικό διάστημα.

3. Ενδοστρωματικοί Δακτύλιοι Κερατοειδούς

Είναι ένα ή δύο μικροσκοπικά ενθέματα από πλαστικό υλικό που τοποθετούνται με μικροχειρουργική επέμβαση διάρκειας 15 λεπτών μέσα στον κερατοειδή χιτώνα αλλά εκτός της κοιλότητας του οφθαλμού. Η ένθεση τους γίνεται στην περιφέρεια του κερατοειδούς και εκτός της οπτικής ζώνης του κερατοειδούς. Με την εισαγωγή τους πετυχαίνουμε την μηχανική ενίσχυση και την αύξηση της τάσης των ινιδίων του κολλαγόνου του στρώματος του κερατοειδή. Με τον τρόπο αυτό βελτιώνεται η ομαλότητα του κερατοειδούς και αντίστοιχα η όραση του ασθενούς. Συνήθως παρά την βελτίωση ο ασθενής χρειάζεται να συνεχίσει να κάνει χρήση γυαλιών όρασης.

Πλεονεκτήματα

Είναι μια σχετικά γρήγορη και ανώδυνη διαδικασία που έχει άμεσα αποτελέσματα. Γίνεται με τοπική αναισθησία με σταγόνες μόνο, έχει διάρκεια 10-15 λεπτά, τυχόν αντικατάσταση με άλλους δακτυλίους, μεγαλύτερου ή μικρότερου πάχους είναι εύκολη. Επίσης πλεονεκτούν στο ότι η διαδικασία αφαίρεσης τους είναι πολύ εύκολη. Συνεπώς είναι μια διαδικασία αναστρέψιμη. Ο συνδυασμός διαφόρων τεχνικών (πχ UVA crosslinking- Excimer laser κερατοσμίλευση) μαζί με τους δακτυλίους μπορεί να δώσει καλά και σχετικά γρήγορα κλινικά αποτελέσματα.

Μειονεκτήματα

Η χρήση των δακτυλίων για να έχει θετικά αποτελέσματα πρέπει να γίνει σε ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Δεν είναι σε καμία περίπτωση όλοι οι κερατοκωνικοί ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για ένθεση δακτυλίου/ων. Ακόμα και στους κατάλληλους, παρά την βελτίωση της όρασης ο ασθενής χρειάζεται συχνά να συνεχίσει να κάνει χρήση γυαλιών όρασης και η όραση είναι συνήθως χειρότερη από αυτή που θα μπορούσε να έχει ο ασθενής με ημίσκληρους φακούς. Επίσης η τοποθέτηση τους σε κερατόκωνο που εξελίσσεται δεν εγγυάται την μονιμότητα του αποτελέσματος και στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να θεωρηθεί μια προσωρινή λύση. Αντίθετα σε ασθενείς με σταθερό κερατόκωνο φαίνεται ότι έχουν μακροχρόνια ευεργετική δράση.

4. CAIRS — Αλλογενείς Ενδοστρωματικοί Δακτύλιοι Κερατοειδούς

Μία από τις πιο σύγχρονες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του κερατόκωνου είναι η τεχνική CAIRS (Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments), που πρώτη περιέγραψε η Soosan Jacob (Ινδία, 2018). Σε αντίθεση με τους κλασικούς ενδοστρωματικούς δακτυλίους που κατασκευάζονται από συνθετικό πλαστικό υλικό (PMMA), στην τεχνική CAIRS τα ενθέματα παρασκευάζονται από ανθρώπινο κερατοειδικό ιστό υγιούς δότη ο οποίος έχει υποστεί ειδική επεξεργασία και έχει κοπεί σε μορφή τοξωτών τμημάτων. Τα τοξωτά αυτά ενθέματα τοποθετούνται στην περιφέρεια του κερατοειδούς εκτός της οπτικής ζώνης, με τον ίδιο τρόπο και τον ίδιο σκοπό όπως οι κλασικοί δακτύλιοι: μηχανική ομαλοποίηση της κερατοειδικής επιφάνειας και βελτίωση της όρασης.

Το βασικό πλεονέκτημα των CAIRS έναντι των κλασικών συνθετικών δακτυλίων είναι η πλήρης βιοσυμβατότητα του υλικού: τα ενθέματα ενσωματώνονται φυσιολογικά στον κερατοειδικό ιστό του ασθενούς, εξαφανίζοντας πρακτικά τους κινδύνους εξώθησης (extrusion), νεοαγγείωσης, λεπτύνσεως του υπερκείμενου ιστού και άσηπτης φλεγμονής που σχετίζονται με τα συνθετικά υλικά. Επιπλέον, οι αλλογενείς δακτύλιοι μπορούν να σχεδιαστούν σε μεγαλύτερο εύρος γεωμετριών (πάχος, τόξο, καμπυλότητα) προσφέροντας μεγαλύτερη ευελιξία στον εξατομικευμένο σχεδιασμό της θεραπείας.

Στην Athens Vision, η δημιουργία των ενδοστρωματικών σηράγγων για την τοποθέτηση των CAIRS γίνεται με femtosecond laser (FS-laser), εξασφαλίζοντας απόλυτη ακρίβεια στο βάθος, το μήκος και την κεντρομέτρηση της σήραγγας — παράμετροι που είναι κρίσιμες για το τελικό κλινικό αποτέλεσμα. Η χρήση του FS-laser έχει εξαλείψει την ανάγκη μηχανικής διατομής με ειδικό μικρο-εργαλείο, μειώνοντας τόσο τον χρόνο της επέμβασης όσο και τις πιθανές επιπλοκές (πρόωρη ρήξη, ακανόνιστη σήραγγα).

Η Athens Vision συγκαταλέγεται μεταξύ των πρώτων ελληνικών κέντρων που εφαρμόζουν την τεχνική CAIRS, με έναρξη κλινικής εφαρμογής εντός του 2024/2025. Η μέθοδος αποτελεί μία πολύτιμη ενδιάμεση θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με μέτριο έως προχωρημένο κερατόκωνο, στους οποίους η μόνη εναλλακτική παλαιότερα θα ήταν η μεταμόσχευση κερατοειδούς. Όπως και με τους κλασικούς δακτυλίους, η τεχνική CAIRS μπορεί να συνδυαστεί με ταυτόχρονη ή διαδοχική διασύνδεση κολλαγόνου (CXL Plus) για βέλτιστο και σταθερό μακροχρόνιο αποτέλεσμα.

5. Κερατοπλαστική

Η αντικατάσταση του κεντρικού τμήματος του κερατοειδούς από μόσχευμα υγιούς δότη λέγεται κερατοπλαστική ή μεταμόσχευση κερατοειδούς. Ανάλογα με το αν μεταμοσχεύεται όλο το κεντρικό τμήμα ή μόνο το στρώμα του κερατοειδούς που νοσεί η επέμβαση λέγεται διαμπερής ή μερικού πάχους κερατοπλαστική.

α. H διαμπερής κερατοπλαστική

Είναι η πιο συνηθισμένη εγχείρηση όταν ο κερατόκωνος είναι προχωρημένος. Κατά την διάρκεια της επέμβασης αυτής γίνεται μεταμόσχευση ολόκληρου του κεντρικού τμήματος του κερατοειδή που πάσχει με μόσχευμα από υγιή δοτή. Η επέμβαση γίνεται συνήθως με χρήση τοπικής αναισθησίας και διαρκεί από μισή έως μιάμιση ώρα ανάλογα με την περίπτωση. Ο νέος κερατοειδής θα συρραφεί στον υπόλοιπο περιφερικό κερατοειδή του ασθενούς που θα διατηρηθεί κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο με ράμματα λεπτότερα από ανθρώπινη τρίχα. Μετά το πέρας της επέμβασης ο ασθενής μπορεί να γυρίσει σπίτι του. Το μάτι θα παραμείνει κλειστό και ο επίδεσμος θα απομακρυνθεί από τον χειρουργό την επόμενη μέρα στην πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη. Η βελτίωση της όρασης δεν είναι άμεση όπως μετά από την διόρθωση μυωπίας με laser η εγχείρηση καταρράκτη. Είναι σταδιακή και χρειάζονται αρκετοί μήνες για το τελικό αποτέλεσμα.

β. Μερικού πάχους κερατοπλαστική

Όπου είναι δυνατό προτιμούμε την τμηματική αντικατάσταση του κερατοειδούς χιτώνα.
Στην περίπτωση του κερατόκωνου γίνεται αφαίρεση του πρόσθιου τμήματος του στρώματος ενώ το οπίσθιο τμήμα του στρώματος και το ενδοθήλιο του κερατοειδούς του ασθενούς παραμένει ανέπαφο. Αφού διαχωριστεί ο κερατοειδής (σε βάθος 75-95%) με την βοήθεια, ειδικών εργαλείων μικροχειρουργικής, ειδικών αυτοματοποιημένων μικροκερατόμων η ειδικών Laser ο χειρουργός θα αφαιρέσει το πρόσθιο πέταλο του κερατοειδούς που νοσεί και θα το αντικαταστήσει με κερατοειδή από δότη στον οποίο έχει αφαιρεθεί το ενδοθήλιο ή και το οπίσθιο τμήμα του κερατοειδούς. Ο βιολογικός αυτός φακός ή μερικού πάχους μόσχευμα θα ραφτεί στη θέση του με την βοήθεια ραμμάτων που και σε αυτήν την περίπτωση έχουν πάχος μικρότερο από μία ανθρώπινη τρίχα. Η επέμβαση γίνεται όπως και η διαμπερής ή κλασική κερατοπλαστική με χρήση τοπικής αναισθησίας και με συνθήκες περιπατητικής χειρουργικής ημέρας όπου ο ασθενής θα επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια μέρα του χειρουργείου.

Ο κερατόκωνος είναι μια πάθηση -που τις περισσότερες φορές- αφορά αποκλειστικά την καμπυλότητα ή και την διαφάνεια του κερατοειδούς. Με καλή συνεργασία με τον οπτομέτρη και τον οφθαλμίατρο που θα εμπιστευτεί ο ασθενής είναι σχεδόν βέβαιο ότι η όραση του ασθενούς μπορεί να είναι καλή ή και να αποκατασταθεί πλήρως για όλη την διάρκεια της ζωής του ασθενούς.

Ο ιατρός που εξειδικεύεται στην πάθηση

ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΑΡΩΝΗΣ

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Freiburg, Διπλ. American and European Boards of Ophthalmology

Ειδικότητες Χειρουργική Κερατοειδούς – Μεταμοσχεύσεις, Καταρράκτης, Διαθλαστική Χειρουργική, Παιδοφθαλμολογία, Στραβισμός